Autonomes / Aktives JUZ Bahndamm - Wermelskirchen

Aufsichtpflicht

AUFSICHTSPFLICHTÜBERTRAGUNG

Der Personensorgeberechtigte (in der Regel die Eltern)

Name: ______________________________________________
Vorname: ____________________________________________
Straße : _____________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________
Personalausweisnummer: _________________________________
Telefonnummer: _______________________________________

überträgt (gem. 1 Abs. 4 u. 5 Abs. 1 Jugendschutzgesetz) die Aufgabe der Personensorge für seine/n minderjährige/n Tochter/Sohn (Mindestalter 16 Jahre)

Name: ______________________________________________
Vorname: ____________________________________________
Straße : _____________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________
Personalausweisnummer: _________________________________

für die Dauer des Aufenthalts im AJZ Bahndamm (Jugendintitiative Wermelskirchen e.V..), Wolfhagener Str. 11 in 42929 Wermelskirchen auf den hiermit Erziehungsbeauftragten (Mindestalter 18 Jahre)

Name: ______________________________________________
Vorname: ____________________________________________
Straße : _____________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________
Personalausweisnummer: _________________________________

Diese Aufsichtspflichtübertragung soll gelten:

? einmalig am __________ ? fortwährend bis __________

Ort ______________________ Datum _______________


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Unterschrift Unterschrift Unterschrift
Erziehungsberechtigter Personensorgeberechtigter Jugendlicher

(Kopie des Ausweises des Elternteils mitbringen, welches die Vereinbarung unterschrieben hat und eigenen Ausweis und den des Personensorgeberechtigten nicht vergessen!!!!!)

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